3月30日，国家卫生计生委公布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（以下简称“纲要”），安排了5年内医疗资源配置的原则。其中，试点“拆分单体规模过大公立医院”的表述引发业界关注。此次国家卫计委发布的《规划纲要》执行力度究竟有多大？能否控制公立医院不断扩张的发展规模？本报邀请三位医药卫生界专家，一起探讨这个涉及公立医院改革中的热点问题。

《纲要》怎么说

选择部分医院进行拆分试点

《纲要》指出，公立医院改革还不到位，普遍存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部机制建设等粗放式发展问题，部分公立医院单体规模过大，挤压了基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间，影响了医疗卫生服务体系整体效率的提升。

《纲要》提出，要根据常住人口规模合理配置公立医院床位规模，重在控制床位的过快增长。每千常住人口公立医院床位数超过3.3张的，原则上不再扩大公立医院规模。省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。新增床位后达到或超过1500张床以上公立医院，其床位增加须报国家卫生计生委备案（中医类医院同时报国家中医药管理局备案）。

对于单体规模过大的医院，将选择部分医院进行拆分试点，公立医院资源过剩的地区，要优化结构和布局，从实际出发，根据需要积极稳妥地将部分公立医院转为康复、老年护理等接续性医疗机构或社区卫生服务机构。对超出规模标准的医院，要采取综合措施，逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点。

公立医院为什么会规模过大？

不用财政收入也足够自行扩张

廖新波（广东省卫生计生委巡视员）：政府对公立医院是一种基本放任的状态，政绩观促使地方政府并没有按照中央提出的公立医院规模控制，反而把医院的扩张当成了最闪亮耀眼的政绩之一。而作为上级部门来讲，也没有很刚性地去监督、控制，因为它并不是财政拨款人，无权干涉。公立医院缺少干预，趋于市场竞争的需要，资金方面政府又投入不足，人才向大医院流动，都在驱使医院无限扩张。

于明德（中国医药企业管理协会会长）：公立医院是在不断控制中壮大的。我不太看中《规划纲要》里说的一些数字，比如千人床位率，提过多少回了，床位不还是越说越多？公立医院增加一个床位都得卫生主管部门批，规模过大不是主管部门给做大的吗？有的医院都一万多张床位了，世界第一啊。现在从中央到省、市、县都是公立医院，一“公”到底，县以上公立医院有19000多家，有必要这么多吗？

朱恒鹏（中国社科院公共政策研究中心主任）：三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。卫生行政部门和三级医院又管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。

规模过大会造成什么影响？

形成虹吸现象，医疗费用不断上涨

朱恒鹏：公立医院规模过大，就会形成虹吸现象，导致医生、患者都往三甲医院流动，医疗费用不断上涨。去年6月国家卫生和计划生育委员会就曾下达《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，试图控制公立医院的规模扩张，但半年多过去了，没什么效果，公立医院还是想干啥就干啥。

靠行政手段能限制公立医院扩张吗？

单靠下文件解决不了问题

朱恒鹏：政府现在想遏制这个现象，靠行政压制根本没有办法解决问题。从中国改革历史实践来看，政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败，同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果。

廖新波：如果是有执行力的政府，一定可以做到的。我很早就提出，要加强人大的监督力，对政府实行医改的情况进行质询、监督和问责，比如公立医院的公益性如何，扩张情况控制得如何等，而且必须实行一票问责制。

于明德：这件事不是靠下文件就能解决的。在医疗服务领域，政府不是搞包办。人民群众对医疗保障的需求随着社会进步而不断上涨，政府只要集中有限财力保障最核心的医院就行，没必要办这么多医院。财政给足钱，保证人民最基本的医疗保障，让所有人都能看上病，让医院没有理由去乱挣钱。多层次的需求则交给市场，允许社会资本提供多层次医疗服务，让老百姓选择。

控制规模还有什么可行办法？

公立医院为什么会规模过大

朱恒鹏：只有取消公立医院的行政垄断地位，废除医生的事业编制身份，实现医生自由执业，同时放开医生开诊所（即只要是医生开诊所就不需要卫生部门审批）等，只有这些措施并举，挖公立医院的墙脚，让医生往外流才可以实现控制公立医院规模过大的现状，不废掉公立医院的垄断地位就不要想控制规模。

于明德：现在对民营资本和外资进入医疗服务领域还处于一种关着门的做法，说欢迎但又进不来几家，不就等于把人推出门外吗？政府在体制上必须重新提高认识，放开市场，让更多的社会资本和外资进入医疗服务领域。

另外，制度的弊端还在于，医生的执业注册制度决定了医生就是医院的人，不能自由执业、很难多点执业。医生是医改的动力，必须解放医生，让市场给医生更多的阳光收入，让医生根本不愿意、不想去拿所谓的红包。但现有制度对医生来讲是不合适的，医生收入实在太低了。合适的制度是，市场给医生的收入是多少就是多少。所以有关部门得转变观念，行业技术标准、医患矛盾纠纷化解、仲裁等，政府一定要管好，保证秩序。有些该放给医院的放给医院、该放给医生的给医生。

公立医院如果能拆该怎么拆？

拆分后可走向专科医院或社区医院

廖新波：新纲要提出试点拆分单体规模过大的医院，如果有条件的话，这是可行的。医院拆分后可以走向专科医院，或者社区医院。我还建议建立独立的第三方检查检验机构，现在很多社区医院没有检查手段，难以使病人下沉，无形中迫使病人跑到大医院。

如果要拆分，一些大医院影像设备齐全的科室，是否就可以变成一个区域的影像中心，作为独立第三方检查检验机构，向各个拆分的医院甚至社区医院提供大型设备的检查？这不是不可为，而是看怎么为。