可能改变现有按照医疗机构等级和层次招标的方式

6月底，国家发改委宣布取消533种低价药的最高零售价。此后，低价药政策进入落地阶段。

由于低价药清单与基本药物目录高度重合，各地即将开始的基本药物招标陷入尴尬之中。从低价药政策的前景来看，由于已经规定了化学药3元和中药5元的价格，再按照“双信封”来招标，似乎已经不合时宜。

此前，卫计委相关人士在一次内部会议上再次强调，基本药物制度不会因此动摇，并强调，低价药只是一种政策上的探索和尝试。

但是近日，据业内人士透露，国家卫计委正在酝酿改革措施，基本药物招标方式有望迎来巨大变革。

日前，国家卫计委听取了“浙江省卫计委基本药物基层免费供应相关研究报告”，并委托上海市卫生发展研究中心开展“国家基本药物基层免费供应可行性方案”研究课题。看来，基本药物免费供应已经纳入了有关部门的议事日程。

低价药颠覆基药招标？

根据WHO的有关文件，可获得性、质量和合理使用是国家药物政策的总目标，WHO对可获得性的解释是基本药物公平获得和可承受。

但是，现行基本药物制度在实施5年之后，仍有53%的基本药物供应得不到保障，甚至部分药品在市场上绝迹，因此有学者认为，这也说明现行制度未能保障基本药物的可及性。

北大纵横管理咨询集团医药合伙人王宏志分析，低价药和基本药物的共同点是“保障供应”，而“短缺”是这些文件出台的共同背景。

深入分析可以发现，533种低价药与520种国家基本药物高度重合，276种药物同属于两个目录或清单。换句话说，53%的国家基本药物供应得不到保障，需要发挥市场机制的作用来保证供应。因此，王宏志认为，53%的基本药物有可能不再执行作为基本药物制度标志的零加成、双信封采购等政策。

此外，低价药政策目前还只是定下一个大方向，很多配套细节都没有明确。据记者了解，各地低价药品采购方式不一。如北京对于进入低价药目录的药品直接挂网，不再以价格高低作为中标依据;广东省只要通过经济技术标，符合入市的生产企业均可中标;其他大多数地方仍采取集中招标采购的方式。

不过，卫计委内部的看法与外部并不相同，从公立医院药品集中招标采购制度改革的趋势来看，对于低价药有制度安排，相关征求意见稿也要求，对用量小且市场供应短缺的药品，由国家或省(区、市)招标定点生产、统一定价、统一配送。

重提基药免费供应

此前，国家卫计委委托上海市卫生发展研究中心开展“国家基本药物基层免费供应可行性方案”研究课题。由此可见，为了保证基本药物制度的可持续性，基本药物政策出台之初，很多专家一厢情愿的基本药物免费的观点有落地的可能。

中国医药企业管理协会会长于明德多次表示：“基本药物目录不需要太大，最好的办法就是国家定点生产，统一采购配送，然后免费供应给患者。”

不过，并不是所有人都认可基本药物全部免费。王宏志表示：“从国际上看，一些发达国家的药物政策往往通过医疗保险筹资，药品由医保按比例报销，患者要自付一定比例的药费，但针对特殊人群则可能免除患者自付部分从而免费获得药品。”

王宏志认为,实行全部或部分基本药物免费的必要性不大。一方面，近几年新农合的筹资水平有了几次提高，现有新农合的筹资水平保证小病用药是没问题的，有保险机构的监督，浪费的可能性会降低;另一方面，目前医保体系日趋完善，“三保合一”也将最终实现，在此背景下如果再建立独立的免费药物供应体系，行政成本是不划算的。

对我国的情况，王宏志建议：“可以考虑结合大病医疗保险，针对低收入群体、残障人士、老龄人口等建立长期用药全额报销制度，当患者年度用药达到一定金额后，免除患者自付部分。长期用药全额报销能够保证大病得到及时救治，减少因病致贫出现的几率。”

对于目录高度重合、低价药冲击基本药物的问题，卫计委内部人士表示：“低价药和基本药物不是一个概念，基本药物覆盖的依然是医保甲类目录的药品，由于我国医疗保障层次不同，基层的患者支付能力差，基本药物目录主要是为了解决他们能够获得可支付的药品。”

不过，目前筹资水平有限，农村地区居民基本药物实际报销比例并不高，又因农村人口大量异地就业居住，而新农合尚无法实现异地结算，基本药物有限的“福利”也被大打折扣。

为了弥合目前基本药物的可及性和公平性问题，国家卫计委对于基本药物“往上走”的态度很坚决，未来药品招标政策有可能改变现有的按照医疗机构等级和层次招标的方式。

由于各省要建立“公立医院采购目录”，全部纳入采购目录的基本药物只要经过一次招标就可以进入所有医疗机构，通过加强对各级医疗机构提高基本药物使用比例的要求，建立更为广大的基本药物市场。这样的措施有望缓解低价基本药物出现短缺的尴尬现象。