“挂号难难于上青天”，大医院人满为患；“不信任、不愿来”，基层医院冷冷清清——医疗资源发展不均衡加剧了看病难。如何让基层医院也能有更多的优秀医生？上海市率先探索建立了“5 3”住院医师培训制度，近日，国家卫生计生委正式启动国家住院医师规范化培训制度。一项似乎只是医疗行业内部的改革，能给百姓看病就医带来怎样的改变？

住院医师培训各地区、各医院“各自为政”，医生缺乏“同质性”

“过去，毕业生分到二级医院后，直接进科室。由于专业科室知识面相对窄，加上二级医院病人没有三级大医院多，医生临床实践机会相对少，因此一般需要成长四五年，再送到三甲医院培训后，才能成为一名合格的临床医生。”上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任于布为说，“但是二级医院不可能把所有医生都送出去培训。这也是百姓看病不愿去基层医院的重要原因。”

“同一所大学的毕业生分到不同医院，若干年后就是不同水平。”瑞金医院院长朱正纲说，原因在于以前没有建立国家层面的住院医师培训制度，各地区、各医院“各自为政”，培养出的医生缺乏“同质性”。

在美国，一个医学生毕业8年左右，临床水平已经达到相当程度；而中国医生呈现缓慢上升的成长轨迹——大概20至25年后，中美医生成长曲线基本汇合，这说明，我国医学院的培养质量并不差，差的是住院医师培训质量。“国内外的医疗卫生实践证明，医学毕业生成长为合格的临床医师，还需要经过住院医师规范化培训和专科培训。”上海市卫生计生委党委书记黄红说。

2009年，瑞金医院开始探索住院医师培训。在原上海市卫生局的支持下，医院当年招进来51名医学毕业生，这些人与上海市人才交流中心签订合同，在瑞金医院培训基地培训3年后，分配到全市各级医疗机构。2010年，上海市在试点基础上，建立“统一标准、统一考核”的住院医师规范化培训制度，确定了50所住院医师规范化培训医院的300余个培训基地。规定凡具有医学5年本科及以上学历、拟从事临床工作的医学毕业生，都需要经过为期3年的住院医师规范化培训。七年制、八年制医学生，酌减或维持培训年限。

麻醉科成为必经之处，主要急救技能在这里培训。没有证书，不能从事临床以前，急诊科值班医生遇到危重病人，打电话通知专科医生来，之后就干等，或象征性地做些抢救准备工作。家属不满：你怎么不抢救？医生感到委屈：我不会急救。

“长期以来，我们的医学教育都是教医生如何诊断疾病、怎样正规化治疗，很少教他们紧急情况下如何稳定病人的生命体征。”于布为说，医生不会做气管插管，不会建人工气道，不会在短时间内进行深静脉穿刺——在急救患者面前，再多知识都显得苍白。如何培养高质量的住院医师？瑞金医院构建大教育体系，成立规范化培训领导小组、专家委员会和专家督导小组，确定轮转时间、培训计划、考核内容。“临床医生的操作技能需要时间和经验的积累，本科生‘5 3’模式培训3年，可以少走很多弯路。”朱正纲介绍，已经在二级医院做了几年临床医生的，经规培基地测评，可缩短一年培训时间。

目前获得资格认证的50所医院，都是复旦、中医药大学、第二军医大学等高校的附属医院或教学医院。医院虽不同，执行的却是同一培训流程和标准，哪一科医生需要轮转哪些科室，掌握哪些临床技能，必须依照规定。

轮转科室分必选和自选两种，如，外科住院医师要在普外科培训9个月，在骨科2个月，ICU病房2个月，麻醉科4个月，门、急诊和手术室各2个月等。麻醉科是住院医师的必经之处，主要急救技能都放在这里培训。4个月的大密度和大强度训练后，技艺谙熟。瑞金医院建立了3000平方米的实训基地，设置各种模拟人和模拟场地。住院医师各种有创抢救在此模拟，不在患者身上试验。

“与毕业实习要求不同，医院会让住院医师更多参与工作。”正在上海中山医院内科基地培训的陈庆兴说，由于进基地时不能跟培训医院签约，只有拼命学习，争取各方面表现突出，将来才能分配到理想医院。

“一名外科住院医师考核时，前面事项做得完美，但最后一个动作导致满盘皆输——他用手推了一下眼镜。手术过程中，无菌操作是铁律。”黄红介绍，规培基地不乏铁面考官，每科轮转后，都有出科考试。考试通不过者继续培训，第二次考试仍不合格，由个人承担后续培训费用。考核合格者可取得住院医师规范化培训合格证书，没有证书者，不能从事临床工作。3年来，300多家基地培训住院医师8373名，合格率超过95%。

急诊医生碰上危重病人，边打电话叫专科医生，边投入抢救，提高了抢救成功率。去年，瑞金医院规培基地的一名住院医师在骨科轮转时，遇到一位患者主诉腰痛，于是给他拍了CT，发现患者胰腺有问题。由于发现及时，患者及早做了手术。

“经过规范化培训，医生能力全方位提升。”瑞金医院内科基地肾内科带教医师任红说，现在急诊医生碰上危重病人，边打电话叫专科医生，边投入抢救，提高了抢救成功率。

规培基地出来的住院医师变得很“抢手”。2013年，瑞金医院215名住院医师，35%留在该院，20%去往上海市5家郊县医院，45%分到

二级医院和社区卫生服务中心。“这批年轻医生到岗后上手快。”浦东新区潍坊社区卫生服务中心负责人杜兆辉评价。

“规范化培训后，政府每年都有各基地质量跟踪，医院之间也有了竞争感，必须提高培训质量，免得统一考试成绩不好在行业内面上无光。”中山医院教育处处长郑玉英说。

但在规培制度实施之初，许多学生和家长都发急：出了大学门，不能当医生，还要进行3年培训。额外的成本谁“买单”？为保障住院医师利益，上海要求医院在培训期间对学员“同工同酬”，经费来源是政府补贴、医院投资、用人单位交钱。

学位衔接方面，上海探索住院医师规范化培训与医学硕士专业学位研究生教育衔接。实现《执业医师资格证书》、《上海市住院医师规范化培训合格证书》、硕士研究生学历证书和临床医学硕士专业学位证书“四证合一”。